经济管理年案例集：全成本核算用上“点数法”

2021年年初，国家卫生健康委和国家中医药管理局联合印发《公立医院成本核算规范》，指出项目成本核算在医院成本核算中具有承前启后的重要地位和作用，医院可采用作业成本法、成本当量法、成本比例系数法等，或结合实际探索适当的方法计算单个医疗服务项目成本。

近年来，上海市第一人民医院借鉴RBRVS（以资源为基础的相对价值比率）理论，运用点数成本法探索开展医院项目成本核算及其信息化系统研发，取得了一些成果。“点数法”意为要素计点，即选取各种医疗服务成本的若干关键性要素进行评估，并给相应的要素赋予一定的分值，这个分值被称作“点数”。“点数法”因其科学性和合理性广泛应用于医院绩效考核和医保支付中，我们认为点数法也可以用来核算项目成本。

一种新的解决方案

周详的项目成本调研是项目成本核算的基础，为此，医院建立了标准项目成本动因数据采集平台，改进了以前粗放的调研模式，避免调研过程中各类数据的不匹配性，大大提升了项目成本核算调研的效率。

在目前项目成本核算探索中运用较多的是作业成本法和收入比例系数法，点数成本法脱胎于成本当量法，其内在逻辑是复杂问题适度简化。“点数法”的优点在于整个项目成本核算的流程明晰简洁，通过明确的成本动因来获取分项成本要素的点数，主观判断的随意性较小，具有可操作性和可复制性。

在病种成本核算方法中，项目叠加法核算思路清晰，获得了国内多数学者的认可。但是，由于项目成本核算长期以来一直是堵点和痛点，对项目叠加法的推广运用是巨大的挑战，点数成本法则为基于项目叠加法的病种成本核算，提供了一种新的解决方案。

摸清业务盈亏状态

上海市第一人民医院创新性地以点数成本法为核心，构建了医院全成本核算体系，核算了医院2018年、2019年全部逾3300个医疗项目成本。

通过对核算出的医疗服务项目成本数据和定价进行比较分析，发现以劳动技术为主的项目比如手术、护理类医疗项目部分呈现亏损状态，个别项目甚至不能弥补直接成本，而部分以设备为主的诊查项目呈盈利状态。纳入财政基本补助收入后，医院核算数据中亏损项目的亏损率平均减少1个百分点，且有逾5%的项目由原来的亏损状态转为盈利状态。

保本点的计算反映出了医院业务量、成本间的互动关系。如果亏损项目有保本点，则可通过增加业务量来扭亏为盈；如项目无保本点，则为政策性亏损，说明定价过低，医院无法通过加强管理、提高效率而扭亏为盈，需要得到政府的补偿。医院将需重点调价的102个医疗项目成本基础数据报给上级主管部门，为下一步调整医疗收费标准和财政补偿提供参考依据。

通过核算，医院对于每个医疗服务项目的实际消耗和成本构成情况有了清晰的了解，找到了医疗服务项目亏损的主要原因，梳理出成本控制的关键点。如对于耗材成本占比高的项目，可通过控制耗材的采购成本、减少耗材的浪费来降低成本；对于折旧成本占比高的项目，可通过提高设备的利用率来降低项目的单位成本。

优化医疗资源配置

通过与同一医疗服务项目跨院区、科室的横向对比差异分析，针对差异较大的科室追溯其成本构成，从而监管并改善科室运营，寻求降低成本的途径。例如，医院在核算结果中发现，分属南北两个院区的同类科室甲A、甲B，其同一医疗项目成本差异较大。其中，甲B科室该项目亏损较大。经过分析发现，亏损的主要原因在于甲B科室医疗服务量不够，闲置的设备较多，造成折旧成本较大，导致该项目亏损。对此，医院和甲B科室主任进行了沟通，科室主任表示将部分闲置的设备调配到资源相对紧缺的甲A科室，并主动缩减下一年设备采购计划，同时通过提升服务水平、开展新技术等来提高科室收入，增加设备的利用率，改善科室运营。医院在实践中通过成本核算将成本管理压力进行传导，减少设备采购的盲目性，提高各科室控制成本的积极性。

医院采用项目叠加法，核算了73个重点病种的实际成本，清楚掌握重点病种的实际成本状况，从而采取措施降低成本，提高医疗质量，也为医院即将开展的DRG成本核算工作打下坚实的基础。

作者：□上海申康医院发展中心委派总会计师 夏培勇

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